故意伤害刑事附带民事诉讼起诉状书由首部、正文和尾部组成。首部应当写明：附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。正文应当写明：...
故意伤害刑事附带民事诉讼起诉状书由首部、正文和尾部组成。首部应当写明：附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。正文应当写明：诉讼请求。尾部应当写明：致送人民法院的名称、附带民事起诉状的份数、具状时间等。
故意伤害刑事附带民事诉讼起诉状
刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。
首部应当写明：
(1)文书名称，即“刑事附带民事起诉状”;
(2)附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。
正文应当写明：
(1)诉讼请求;
(2)事实与理由;
(3)证明损失的证据等。
诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。
尾部应当写明：
(1)致送人民法院的名称;
(2)带民事起诉状的份数;
(3)附带民事诉讼原告人签名或者盖章;
(4)具状时间。
由于附带民事诉讼是在刑事诉讼过程中提起的，检察机关已经对犯罪行为提起公诉，因此，刑事附带民事起诉状中应当重点写明被告人的犯罪行为给被害人造成物质损失的情况及有关证据。
刑事附带民事起诉状范本
刑事附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人吴XX，男， 年 月 日出生，身份证号码： 民族， 住所地：
附带民事诉讼被告人华XX，性别， 年 月 日出生，身份证号码： 民族，住 市 区 街 号，(户籍所在地： 省 市 乡 行政村 号)因涉嫌故意伤害罪，于 年 月 日由 市公安局 分局取保候审。
诉讼请求：
1、请求依法追究被告人 构成故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚。
2、请求被告人 因故意伤害原告人 身体，赔偿原告人 的经济损失合计人民币 元整。
事实与理由：
年 月 日 时 分左右，被告人 在 市 区 中路 附近，因琐事引发纠纷，在公共场所被告人不问青红皂白，即对原告 拳打脚踢，使用凶器 打击原告人 头部、脸部，将原告人 打伤，受伤后原告人遂拨打110报警，派出所出警处理，为了查明伤情该机关委托了 医院司法鉴定所对损伤程度进行司法鉴定，后经法医鉴定原告人左侧颧骨骨折构成轻伤。
被告人的故意伤害行为导致原告人受伤，当时自感头晕、左面侠血肿，局部肿胀左部表皮挫伤，有压痛等症状。经CT片检查显示左侧颧弓骨折，断端成角，局部稍凹陷。医院诊断为：
1、左侧颧弓骨折;
2、 左侧颧部皮下血肿;
3、两侧筛窦炎症。
原告人 被打后，被送往市妇幼保健院治疗，后转 市 医院等医院就医，休息至今，仍然头晕，思想不集中，健忘答非所问，有压痛、张口疼痛的后遗症状，被告人 分文未付
被告人的犯罪行为致使原告人经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：医疗费元、误工费元、营养费 元、交通费 元、鉴定费 元、残疾赔偿金元、护理费元、住院伙食补助费 元、精神抚慰金元等共计 元。这些损失因被告人的故意伤害行为产生，依法应由被告人 责赔偿。
综上所述，被告人 在公共场所光天化日之下故意伤害他人身体，情节恶劣，导致原告人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人的犯罪行为给原告人 造成的所有损失应由被告人 承担赔偿责任，为维护原告人的合法权益，特依法提起附带民事诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。
此致
省 市 区人民法院
具状人：
年月 日
刑事附带民事诉状是人民法院审查决定是否受理该诉讼的依据，也是系列诉讼活动时必不可少的法律文书。人民法院收到附带民事诉状后，应当进行审查，并在7日内决定是否立案。对符合规定的，决定受理;不符合规定的，应当裁定驳回起诉。
